洗腎頻擺烏龍接錯管 專家批SOP訓練不足


洗腎頻擺烏龍接錯管 專家批SOP訓練不足





跟著老師一起做體操，超有活力的這群人，都是腹膜透析的洗腎病友，像這位陳麗香完全看不出來洗腎已經四年，仍然維持百貨業業務的工作，甚至還可以挑戰自行車40公里。




能夠維持正常生活，而且在家就能執行，是腹膜透析最大的特色。不過，由於擔心感染風險，以及比較信任醫師執行洗腎程序，因此，高達90%腎友仍選擇血液透析，但近來包括台大、中國附醫、成大醫院，洗腎接連出包，像是台大醫院加護病房護理人員，誤把自來水當成RO逆滲透水使用，成大醫院洗腎室，則是把漂白水誤裝透析藥水空瓶，都凸顯了SOP訓練不足的問題。




台灣腎臟醫學會理事長盧國城：「管路設計是不是要檢討，譬如說有一些醫院會在床的左邊，設計自來水管，右邊設計逆滲透水管，這樣你怎麼接也不會接錯，或者用不同接頭有一些防呆裝置，雙重確認方式，第一人接完第二人確認，我想這些發生的機會，應該會降到最低最低。」




醫師們也藉由這些事件，推廣腹膜透析，希望能讓更多腎友接受。國內洗腎人口高達8萬5000人，是僅次於日本的大國，建立起更嚴謹的作業流程，是必須從錯誤中學到的教訓。





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